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FORMULAIRE REGISTRE DES PERSONNES VULNÉRABLES

FORMULAIRE REGISTRE DES PERSONNES VULNÉRABLES

Date de la demande d'inscription :

23/11/2024

Genre

M.
Mme.
Mlle

Nom :

Prénom(s) :

Né(e) le :

Situation familiale :

Adresse :

Adresse email :

Téléphone fixe :

Téléphone portable :

Personne à contacter en cas d'urgence

Nom :

Prénom :

Adresse :

Téléphone :

Merci de préciser si la personne à contacter est un membre de votre famille (le lien de parenté) ou de votre entourage (voisin, ami…) :

Coordonnées du médecin traitant

Nom :

Prénom :

Adresse :

Téléphone :

Sollicite mon inscription sur le registre des personnes à contacter en cas de déclenchement du plan d'alerte et d'urgence consécutif à une situation de risques exceptionnels, climatiques ou autres, en qualité de :

Personne âgée de 65 ans et plus
Personne âgée de plus de 60 ans, reconnue Malade
Adulte en situation de handicap

Le cas échéant, nom et qualité de la tierce personne qui sollicite l'inscription (représentant légal, parent, voisin, médecin, aide à domicile…) :

Nom :

Qualité :

Précisions complémentaires

Vivez vous seul(e) ?

OUI
NON

Recevez vous régulièrement de la visite ?

OUI
NON

À quelle fréquence ?

Au moins 1 fois par jour
Au moins 1 fois par semaine
Au moins 1 fois par mois

Est-ce le plus souvent :

Le voisinage

La famille

Les intervenants médicaux (infirmiers, médecins)

Les services d'aide à domicile

S'il y a lieu, quels services interviennent à votre domicile ?

Aide à domicile :

Nom :

Adresse :

Téléphone :

Infirmière :

Nom :

Adresse :

Téléphone :

Portage de repas :

Nom :

Adresse :

Téléphone :

Téléassistance :

Nom :

Adresse :

Téléphone :

Dans quel type de logement vivez vous ?

Appartement
Maison

Les conditions de rafraîchissement de l'habitation :

Volets

Stores

Ventilateurs

Climatisation

Autres :

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